はじめに：保険会社からの「症状固定」宣言と治療費の不安
交通事故で怪我を負い、治療を続けてきたある日、相手方の保険会社担当者から「そろそろ症状固定の時期ですので、治療費の支払いを終了します」と告げられた…。
しかし、ご自身としては、まだ痛みやしびれが残っており、医師からも「症状を和らげるために、まだ通院を続けましょう」と言われている。
「保険会社が払ってくれないなら、もう治療は続けられないのか…」
「高額な治療費を自腹で払い続けるのは無理だ…」
このような状況で、治療を諦めてしまう被害者の方は少なくありません。しかし、それは間違いです。
たとえ相手方保険会社が治療費の支払いを打ち切った（症状固定を主張してきた）としても、あなたの健康保険を使って、治療を続けることができるのです。
この記事では、「症状固定」とは何か、そして、その後の治療費に健康保険を使うための正しい知識と手続きについて、弁護士が分かりやすく解説します。
そもそも「症状固定」とは？誰が決めるのか？
まず、「症状固定」という言葉を正しく理解することが重要です。症状固定とは、ケガが完全に治癒した状態のことではありません。
「これ以上治療を続けても、その症状が大幅に改善することはないと医学的に判断された状態」を指す、法律上・医学上の専門用語です。
症状固定後も残ってしまった症状は、「後遺障害（こういしょうがい）」として、別途賠償を求めていくことになります。
この「症状固定」の時期を巡っては、しばしば争いが生じます。
- 相手方保険会社：治療費や入通院慰謝料の支払いを抑えるため、できるだけ早期に「症状固定です」と主張してくる傾向があります。
- 医師：医学的な観点から、本当にこれ以上治療効果が見込めないかを判断します。
重要なのは、症状固定の最終的な医学的判断を下すのは、保険会社の担当者ではなく、あなたを診察している医師であるということです。
症状固定後の治療費、健康保険は使えるのか？
結論から申し上げると、使えます。そして、痛みが残っているなら、使うべきです。
「交通事故の治療に、健康保険は使えない」と誤解されている方が非常に多いですが、これは間違いです。
厚生労働省も、交通事故のような「第三者行為」による傷病であっても、健康保険を使って治療を受けることができると明確に通知しています。 （一部の医療機関で、誤った認識から「交通事故では健康保険は使えません」と窓口で言われるケースもありますが、法的には使用を拒否できません。）
症状固定後に健康保険を使うメリット
相手方保険会社に治療費の支払いを打ち切られた後、健康保険を使って治療を続けることには、以下のような大きなメリットがあります。
① 自己負担を大幅に軽減できる
健康保険を使わずに自由診療で治療を受けると、医療費は全額（10割）自己負担となり、非常に高額になります。
健康保険を使えば、あなたの窓口での自己負担は原則3割（年齢・所得による）に抑えられます。これにより、経済的な負担を大幅に軽減し、必要な治療を継続することが可能になります。
② 後の後遺障害等級認定で有利に働くことも
症状固定後も痛みが続き、治療を継続していたという事実は、あなたの症状が一貫して続いていることの客観的な証拠となります。これは、後日、後遺障害の等級認定を申請する際に、症状の存在を証明する上で有利に働く可能性があります。
健康保険を使うための手続き：「第三者行為による傷病届」
交通事故の治療で健康保険を利用するためには、ご自身が加入している健康保険の組合や協会けんぽ、市町村の国民健康保険窓口などに対し、「第三者行為による傷病届」という書類を提出する必要があります。
これは、「この怪我は、第三者（＝加害者）の行為によって生じたものです」と届け出るための手続きです。
この届出により、あなたの健康保険組合は、立て替えた医療費（7割分）を、後日、加害者側の保険会社に請求（求償）することになります。
手続きの書式や方法は、ご加入の健康保険組合等にご確認ください。
注意点：自己負担分は、最終的に加害者側に請求
健康保険を使って治療を続けた場合、窓口で支払った自己負担分（3割分）の領収書は、必ず全て保管しておいてください。
この自己負担分は、事故によってあなたが被った損害の一部と判断される可能性があります。
したがって、最終的な示談交渉の際に、相手方保険会社に対して、他の損害（慰謝料など）と併せて請求することができる場合があります。
症状固定をめぐる問題で、弁護士ができること
症状固定の時期や、その後の治療費の問題は、専門的な判断が求められる複雑な領域です。弁護士にご相談いただければ、以下のような強力なサポートが可能です。
1．不当に早い症状固定の主張に対抗する
相手方保険会社が、まだ治療が必要な段階で一方的に症状固定を主張してきた場合、弁護士が医師の意見書などを基に、治療継続の必要性を法的に主張し、治療費支払いの延長を交渉します。
2．健康保険利用の手続きをサポートする
「第三者行為による傷病届」の提出など、煩雑な手続きについて分かりやすくアドバイスし、サポートします。医療機関が健康保険の利用を拒否するような場合には、弁護士が医療機関と交渉することも可能です。
3．残った症状について、適切な「後遺障害」等級認定を目指す
症状固定後の症状については、それを「後遺障害」として正当に評価してもらうことが、適正な賠償を得るための鍵となります。弁護士は、後遺障害診断書の作成依頼から等級認定の申請まで、専門家として全面的にサポートします。
4．自己負担した治療費も含め、全ての損害を漏れなく請求する
最終的な示談交渉において、あなたが立て替えた治療費も含め、請求できる全ての損害項目を漏れなく拾い上げ、弁護士基準（裁判所基準）という最も高額な基準で、相手方保険会社に請求します。
痛みを我慢せず、適切な治療と正当な補償を
保険会社から「症状固定です」と言われても、それはあなたの治療の終わりを意味するものではありません。痛みが残っているのであれば、ご自身の健康を第一に考え、健康保険を使ってでも治療を続けるべきです。
そして、その後の法的な手続きや、相手方保険会社との交渉は、私たち専門家にお任せください。
ルーセント法律事務所は、宝塚市・西宮市をはじめ阪神地域において、交通事故被害者の方々を親身にサポートしております。症状固定や治療費の打ち切りでお困りの方は、ぜひ一度ご相談ください。
初回のご相談は無料です。あなたが安心して治療に専念し、最終的に正当な賠償を受けられるよう、最後まで責任をもってサポートいたします。